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＊+hana fax番号 042-331-0425＊ |
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| 配達日 平成 年 月 日 曜日 （＊生ものですので、できれば先方様の在宅日をご確認下さい） |
| お届けのご希望時間帯（○を付けて下さい） 希望無し 午前中 正午〜14:00 14:00〜16:00 16:00〜18:00 18:00〜20:00 20:00〜21:00 |
| ご希望の商品（○を付けて下さい）アレンジメント or 花束 |
| ご希望、ご要望等ございましたら下記にご記入下さい （例：赤系でかわいらしく等） |
| →［ ］ |
| ご希望商品の値段（消費税込み）（○を付けて下さい） 4,300yen 5,000yen 7,000yen 10,000yen 12,000yen 15,000yen |
| ご用途（○を付けて下さい） お誕生日 お祝 お見舞い 記念日 その他（ ） |
| メッセージがございましたらカードに代筆致します |
| →［ ］ |
| ご希望のカードno.（○を付けて下さい） （HPの『service』のページに例がございます） おまかせ no.1 no.2 no.3 no.4 no.5 no.6 |
＊お届け先＊ |
| フリガナ お名前 様宛 |
| フリガナ ご住所 〒 |
| 電話番号 |
＊ご依頼主様＊ |
| フリガナ お名前 様 |
| フリガナ ご住所 〒 |
| 電話番号 |
| fax番号 |
| 発送（ヤマト便にて発送致します） |
| 発送料：料金に含まれております。 |
| お支払い方法 |
| お支払い方法（○を付けて下さい） 銀行振込 or 郵便振替 |