ご希望の商品
アレンジメント（金額は応相談できます）	15,000 12,000 10,000 7,000 5,000 4,300 お選び下さい yen(送料、箱代、消費税込み)
花束（金額は応相談できます）	お選び下さい 15,000 12,000 10,000 7,000 5,000 4,300 yen(送料、箱代、消費税込み)
ご希望、ご要望等ございましたら下記欄にご記入下さい (例：色は赤系でかわいく小さめに作って下さい）等
ご用途	お選び下さい 誕生日 お祝 お見舞い 記念日 母の日 父の日 クリスマス ホワイトデー 敬老の日 お悔やみ その他
先方様にメッセージ （カードに代筆致します）
お好みのメッセージカード （serviceのページでご確認ください）	お選び下さい no.1 no.2 no.3 no.4 no.5 no.6 おまかせ
お届け先
お届け日	平成20年 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
先方様のご住所	〒
先方様の電話番号
先方様のお名前	様宛
ご依頼主
ご住所	〒
電話番号
fax番号
お名前	様
e-mail 確認メールをお送り致しますので、 アドレスに間違いが無いかご確認下さい。
発送方法
宅急便にて発送致します
お支払い方法
銀行振込 （振込手数料お客さま負担）	三井住友銀行　永山支店　普通　口座番号　6800775　タスハナ　野村智美　 振込手数料はご依頼主様の御負担となります。ご了承下さい。
郵便振込 (振込手数料お客さま負担)	後日、振込用紙を郵送にてお送り致します。 振込手数料ご依頼主様の御負担となります。ご了承下さい。手数料：￥120